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Items in this class
Brand Name/Generic Name NDC code Clinical Prior Auth Required PDL Prior Auth Required
ACTIGALL 300 MG CAPSULE
ursodiol
52544093001 No Yes
CHENODAL 250 MG TABLET
chenodiol
68974087640 No Yes
CHOLBAM 250 MG CAPSULE
cholic acid
45043000202 No Yes
CHOLBAM 50 MG CAPSULE
cholic acid
45043000102 No Yes
OCALIVA 10 MG TABLET
obeticholic acid
69516001030 No Yes
OCALIVA 5 MG TABLET
obeticholic acid
69516000530 No Yes
URSO 250 MG TABLET
ursodiol
58914078510 No Yes
URSO FORTE 500 MG TABLET
ursodiol
58914079010 No Yes
URSODIOL 250 MG TABLET
ursodiol
68001022600 No No
URSODIOL 250 MG TABLET
ursodiol
68462047301 No No
URSODIOL 250 MG TABLET
ursodiol
00115152401 No No
URSODIOL 250 MG TABLET
ursodiol
00591299801 No No
URSODIOL 250 MG TABLET
ursodiol
49884041201 No No
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
51224015150 No Yes
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
00527132601 No Yes
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
00591315901 No Yes
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
00904622106 No Yes
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
00904622161 No Yes
URSODIOL 300 MG CAPSULE
ursodiol
00904648360 No Yes
URSODIOL 500 MG TABLET
ursodiol
49884041301 No No
URSODIOL 500 MG TABLET
ursodiol
68001022700 No No
URSODIOL 500 MG TABLET
ursodiol
68462047401 No No
URSODIOL 500 MG TABLET
ursodiol
00115152501 No No
URSODIOL 500 MG TABLET
ursodiol
00591300501 No No